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水池（箱）清洗及消毒記錄表

XX清洗日期			XXX年X月X日			水容量（Xm3）
排水時(shí)間			自X月X日X時(shí)起，至X月X日X時(shí)   共X小時(shí)
清洗時(shí)間			自X月X日X時(shí)起，至X月X日X時(shí)    共X小時(shí)
清洗投入滅菌凈配制人						XX	見(jiàn)證人			XX
清洗時(shí)間			自X月X日X時(shí)起，至X月X日X時(shí)   共X小時(shí)
清洗人員			XXXX
進(jìn)水時(shí)間			自X月X日X時(shí)起，至X月X日X時(shí)   共X小時(shí)
消毒投入滅菌凈配制人						XX
清 洗 及 消 毒 有 關(guān) 記 錄	①排盡池內(nèi)存水 ②人工鏟除墻面、地面、頂部污垢及附著物 ③清除雜物后，用清水沖洗三遍 ④用1%V409水溶液滅菌劑作殺菌消毒處理，并用清水沖洗干凈 ⑤排盡殘留水，檢查池內(nèi)有無(wú)遺漏作業(yè)器具 ⑥恢復(fù)供水，水質(zhì)取樣檢測(cè)
水質(zhì)取樣人		XX			取樣地點(diǎn)			XXXXX
取樣數(shù)		500ml		送檢時(shí)間	XX年X月X日			送檢人			XX
取報(bào)告人		XX		取樣報(bào)告	檢測(cè)報(bào)告			報(bào)告編號(hào)			XX
水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果			合格（檢測(cè)報(bào)告單附后）

部門(mén)主管：XX      機(jī)電主管：XX      專(zhuān)業(yè)工程師：XX